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Contestation relative à un procès verbal de contravention

(Prénom) (Nom)
(Adresse)
(Code Postal) (Ville)
Monsieur le Préfet de Police
4 bld du Palais
75195 PARIS RP
Lettre recommandée avec accusé de réception (# page/s)
Objet : Contestation relative à un procès verbal de contravention
Référence du procès verbal :
Avis de contravention numéro (###)
du (jour date) à (heure)
par l’agent (numéro de matricule) du service (numéro du service)
devant le (adresse de verbalisation arrondissement)
Monsieur le Préfet,
J’ai fait l’objet de (...)

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    [877969.869073] usb 1-4.4 : New USB device strings : Mfr=1, Product=2, SerialNumber=3
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